背景和目的 Barrett食管(Barrett esophagus,BE)是指食管下端的鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代的病理现象。BE可进展为食管腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)。每年约有0.5%的BE会发展为EAC。预防BE发展为EAC的措施主要包括抑酸治疗及内镜复查时早期发现EAC等,但研究表明,食管酸暴露可加速BE的进展并且促使其向EAC的方向发展,因此抑酸治疗是BE患者的主要治疗手段,但是目前尚不明确抑酸治疗是否可预防BE癌变。本研究旨在探讨抑酸治疗是否可以降低BE癌变的风险。 方法 研究设计:该项多中心前瞻性队列研究入选2003年11月~2004年12月在荷兰3家教学医院和12家地区医院就诊的540例BE患者。所有的BE均有病理证据证实存在肠腺化生。排除标准:BE长度<2 cm;有抗反流手术史;伴高度不典型增生(high-grade dysplasia,HGD)或EAC。HGD或EAC的发生例数通过随访获得。 内镜随访:伴或不伴有不典型增生的BE患者进行内镜复查并取活检的时间间隔分别为1年或3年,同时每次随访时均需患者完成一份涉及人口学因素、身高、体重、吸烟、饮酒、症状和用药等情况的调查问卷。 组织学检查:病理标本先后由本院病理学家及胃肠病理学专家进行分级,若两者意见不统一,则由另一位胃肠病理学专家进行分级,直到至少两位病理学家得出一致结论。如果仍存在争议,则由病理学专家小组讨论达成共识,作出最终诊断。 服用药物:每次随访时收集所用药物的剂量、时间等信息,并将信息与药房记录进行核对;若患者随访期间应用非处方药还需完成相应的调查问卷。入组时,根据质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)和H2受体拮抗剂(histamine-2 receptor antagonists,H2RA)服用时间分为当前用药患者(服药时间>1个月)、既往用药患者(入组前服药时间>1个月)、未使用药物患者(服药时间<1个月)。在随访过程中,分为服用PPI患者和服用H2RA患者两大类。 伦理:本研究已经通过伊拉斯姆斯大学医学中心伦理委员会以及其余参与研究医院的伦理审查,并已签署相关知情同意书。 数据分析:采用时间依赖性Cox回归模型建模。采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。 结果 患者特征:本研究包括540例患者,平均随访时间为5.2年。随访期间有28例患者发展为HGD,12例发展为EAC。 H2RA作用:H2RA对BE患者的癌变风险无影响。 PPI作用:数据分析表明,入组时已服用PPI及随访期间服用PPI均可降低BE癌变的风险,其风险比(HR )和95%置信区间(95%CI )分别为(HR ,0.41;95%CI ,0.18~0.93)和(HR ,0.21;95%CI ,0.07~0.66),此外长期使用PPI(P<0.001)以及在随访期间>90%的时间服用PPI(HR ,0.24;95%CI ,0.08~0.71)被认为是BE癌变的保护性因素,但是与PPI的种类(log rank P =0.075)和剂量(HR,1.27;95%CI ,0.64~2.49)无关。此外,本研究发现PPI可以减少食管炎的发生率(Friedman P ≤0.001),但是不能改变BE病变的长度(Friedman P=0.179)。 讨论/结论 讨论:Spechler SJ等的研究表明20%的BE患者在应用PPI的过程中仍存在病理性酸反流,由于反流的酸性物质可刺激食管上皮细胞增殖,从而有可能诱导其发生癌变,因此PPI可降低BE癌变的风险但是并不能完全阻断BE的癌变过程。Ouatu-Lascar等认为长节段BE和食管炎是BE癌变的危险因素,本研究发现应用PPI可以降低食管炎的发生率但是并不会影响BE长度,因此进一步证明PPI可降低BE癌变的风险,但是并不能诱导BE的消退。 有研究发现PPI可增加BE患者发生EAC的风险,但是这个结论与使用PPI的指征这个混杂因素有关,实际上使用PPI治疗的潜在病因,而不是PPI本身,更有可能是发生EAC的危险因素。 本研究弥补了既往相关研究样本量小的不足,同时进行了时间依赖性的相关分析。但是本研究中也存在一些不足之处:第一,未使用PPI的BE例数较少;第二,本研究中BE长度>2 cm,因此本结论是否适用于短节段BE患者尚不清楚;第三,本研究仍可能存在某些不可控的混杂因素,此外,虽然本研究已经考虑到食管炎这个因素,但是反流性食管炎在EAC的发生过程中的具体作用尚不清楚;第四,随访期间患者可获知内镜及病理检查的结果,这可能会影响其用药情况和生活方式,从而对研究结果产生影响。 结论 本项大型前瞻性队列研究表明PPI与BE患者癌变风险降低有关,并且这种保护作用随着用药时间的延长和患者依从性的提高而逐渐增强。 来源于“中国消化界”
很多高血压患者都在用阿司匹林,这个药呢,不是降压药,但是在预防心梗方面挺重要。大家对阿司匹林的误解也很多,有些人觉得高血压就得吃阿司匹林,不该吃的乱吃;有些人又担心阿司匹林会吃出来胃出血,该吃不敢吃。 阿司匹林在心血管疾病的治疗和控制地位非常重要,但并不意味着所有的高血压患者都要吃阿司匹林。 什么样的高血压病人需要使用阿司匹林?根据 2010 年《中国高血压防治指南》,有以下这些情况的高血压患者,推荐每天应用 100 mg 阿司匹林: 有心绞痛、心肌梗死病史; 有脑血栓形成、短暂性脑缺血发作病史; 有增加血栓风险的血管炎病史(比如闭塞性周围动脉粥样硬化)。 没有上述情况的高血压患者,如果有以下情况,也推荐服用小剂量阿司匹林(每天 75~100 mg): 有高血压导致的器官损害,比如,左心室肥厚,颈动脉斑块,肾功能异常等; 有 2 型糖尿病。 如果经医生评估,10 年内发生缺血性心血管疾病的风险> 10 %,也可以服用小剂量阿司匹林进行预防。 服用阿司匹林的注意事项1. 在医生指导下服用阿司匹林,一般医生会在血压控制比较稳定(< 150 / 90 mmHg)后才让患者服用阿司匹林。如果在血压没有控制好的情况下擅自服用,可能增加脑出血的风险。 2. 因为长期应用阿司匹林可能增加消化道出血的风险,所以应用前最好进行消化系统的检查,排除危险因素,采取相应的措施。比如有幽门螺杆菌感染的患者,在用阿司匹林前,最好先根治幽门螺杆菌。 3. 有活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病的患者,禁用阿司匹林。 希望大家能够合理用药,如果医生没有推荐,不要擅自使用。如果医生告知你需要用阿司匹林,也不要因为担心出血的风险而不敢用。 来源“丁香医生”
为什么要口服阿司匹林和氯吡格雷? 人到中年,特别是“三高”人群,医生建议服用小剂量阿司匹林通过抗血小板作用,能预防心脑血管和外周动脉病血栓形成,阻止心绞痛、心梗、中风等的发生。在诊断急性冠脉综合征(ASC)和经皮冠脉介入治疗(PCI)、植入药物洗脱支架(DES)术后的冠心病人,除阿司匹林外还要联用氯吡格雷来预防血栓再形成,俗称为“双抗”(DAPT)治疗。“双抗”治疗1000例至少可减少心血管事件20例。 然而,“双抗”治疗是个双刃剑,也可造成胃肠糜烂、溃疡和出血,甚至是大出血。目前美国有5000万人口服小剂量林阿司匹,我国资料不详;美国PCI后“双抗”约120万人/年,中国PCI后“双抗”2005年10万;2011年超过30万,近年可达50万人/年,氯吡格雷和阿司匹林致胃肠道出血住院发生率0.7%和1.1%,推算我国“双抗”每年有3500-5500例胃肠出血发生,并有致命性大出血发生。 服药后胃肠道损伤和出血的表现有哪些? (1)当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时,说明有了胃肠损伤症状; (2)当感到乏力、头昏时,查出血有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血; (3)当大便解出呈柏油样时,说明已经有小到中等量胃出血; (4)当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时,说明已是中等至大量出血, (5)当呕血同时解暗红色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙时,说明胃内大出血, 为什么服用阿司匹林和氯吡格雷后会造成胃肠道出血? 阿司匹林是可脂溶性有机酸,可直接渗透胃黏膜造成损伤或间接通过抑制前列腺素的产生,氯吡格雷可阻碍释放血小板血管内皮生长因子,两者致胃肠黏膜失去保护和修复作用,因此,两者合用抗血小板凝聚作用亦最强,同时造成胃肠出血的可能性亦增大。 胃肠黏膜损伤后出现糜烂、溃疡,侵袭黏膜下血管导致出血,侵袭到毛细血管导致小量出血,侵袭小静脉时中等量出血,侵袭小动脉时可导致大量出血,并可能危及生命。“双抗”药物剂量越大,出血可能越大,多数发生在服药后3个月内,但出血的可能性有时难以预见,个体间存在很大差异,可能与个体基因改变相关。 预防(一)下列病史的人群“双抗”时易发生出血 (1)年龄大于65岁慎用,大于80岁不用; (2)原有或现有胃十二肠溃烂史或有家族史者; (3)现有糜烂性胃炎、溃疡性结肠炎等活动性炎症者; (4)现有幽门螺杆菌感染者未予以根治者; (5)曾有服阿司匹林或其它止痛药有出血史者; (6)同时服用止痛药、强的松等; (7)伴有有严重肝病、肾病和血液病史; (8)伴有上消化道梗阻和胃排空不畅病史者; (9)生活无规律、压力大、喜刺激饮食者; (10)有特异体质、阿司匹林药物过敏史者。 预防(二)正确的服药方法 (1)严格指征:有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、冠心病家族史等五项病史中,男性40岁、女性50岁以上伴有2项以上病史、男性50岁女性60岁以上伴有1项以上病史者,未来10年心血管疾病风险是6%——10%,可用口服小剂量阿司匹林预防血栓形成;男性40岁女性50岁以下不用。 冠心病员如有ASC或进行PCI和DES时应进行“双抗”治疗。 (2)低小剂量:小剂量阿司匹林为
有幽门螺杆菌感染的患者,首先要在医生的指导下根治幽门螺杆菌。如果没有幽门螺杆菌感染,或者是根治幽门螺杆菌之后还有不舒服的症状,可以在感觉不舒服时,服用这些药物。(1)抑酸药:如法莫替丁、奥美拉唑等,主要作用是抑制胃酸的分泌,减少胃酸对胃粘膜的刺激。对于那些以反酸、腹痛为主要表现的慢性胃炎患者来说,一般可以服用这类药物。(2)促动力药物:如莫沙必利、伊托必利、普芦卡必利等等。这类药物的作用在
日常饮食对于慢性胃炎患者的胃部健康非常重要。首先要戒烟戒酒,规律饮食,定时定量,如果胃部不适,可以少吃多餐。吃饭时细嚼慢咽,使食物充分与唾液混合,减轻胃的负担,避免暴饮暴食。多吃新鲜的蔬菜水果,少吃过硬、过辣、过咸、过热和刺激性强的食物。
很多人担心慢性胃炎会发展成胃癌,其实不必过于忧虑。慢性非萎缩性胃炎(也叫慢性浅表性胃炎),通过注意饮食、根治幽门螺杆菌多数可以恢复正常。虽说慢性萎缩性胃炎,因为胃黏膜发生萎缩,很难通过饮食、药物来恢复,且有癌变的可能,但发生癌变的几率并不高,通过每年复查胃镜,一旦发现有癌变的苗头,及早处理,就能使病人免于胃癌的迫害。而且,胃黏膜的萎缩在老年人当中也是一种正常的老化现象,就像年纪大了皮肤会长
慢性胃炎患者一般需要做胃镜来诊断,在做胃镜的时候,根据胃黏膜的表现不同,慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。慢性非萎缩性胃炎,以前也叫慢性浅表性胃炎,就是炎症比较表浅。取发生病变的组织放在显微镜下看,提示发生炎症的细胞一般都在粘膜表层,胃黏膜的里面负责分泌胃液、消化酶的腺体基本正常。慢性萎缩性胃炎,顾名思义就是胃黏膜发生了萎缩,把病变的地方放到显微镜下观察,可以看到胃黏膜里面的腺
1.肝囊肿是什么? 肝囊肿是较常见的肝良性疾病,分为寄生虫性和非寄生虫性,非寄生虫性中最多见的先天性肝囊肿,它可分为单发性和多发性,单发性肝囊肿以20~50岁年龄组多见,多发性肝囊肿以40~60岁多见,女性发病率多高于男性,大多数肝囊肿并不生长或长期处于”静止”或“小囊肿”状态。 2.B超发现肝囊肿后需做其他检查吗? B型超声检查是首选的检查方法,能明确显示典型的肝脏液性占位,它还可明确囊肿大小、数目、范围和周围脏器的关系,一般情况下,患者并不需要做彩色超声及磁共振检查。对于需行手术治疗的巨大肝囊肿患者,需行CT检查。 3.需要对肝囊肿进行治疗吗? 当肝囊肿5 cm并伴有临床症状时需进一步检查和治疗,尤其下列几种肝囊肿应考虑进行治疗。 (1) 巨大肝囊肿 当直径超过10厘米时,可称之为巨大肝囊肿,巨大肝囊肿容易引起食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹部隐痛不适等压迫症状,从而影响生活和工作,应进行治疗。 (2)囊肿继发感染 当患者出现肝区疼痛、发烧、白细胞升高等表现B超检查提示有脓液应及时进行治疗。 (3)囊肿继发出血 当患者肝区剧烈疼痛酷似急腹症,如保守治疗无效应进行手术治疗。 (4)囊肿扭转者 囊肿扭转会产生剧烈疼痛,手术也许是唯一的治疗方法,但甚为罕见。 转自“医学界消化频道”
一、林奇综合征 林奇综合征(Lynch综合征)是一种由错配修复基因(MMR)种系突变而引起的常染色体显性遗传病。本病有如下特点: (1)发病年龄早,中位年龄约为44岁,其从腺瘤发展到腺癌所需时间较短,正常人由腺瘤发展至腺癌需时8~10年,而林奇综合征患者仅需2~3年; (2)近段结肠多见,约 70%位于脾曲近侧; (3)多原发大肠癌明显增多; (4)肠外恶性肿瘤发生率高,同时性和异时性多原发癌如子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、肝内胆管癌、泌尿系肿瘤和皮肤癌明显高于正常人群。 (5)低分化腺癌、粘液腺癌常见,且伴有淋巴细胞浸润或淋巴样细胞的聚集; (6)垂直遗传和家族聚集; (7)多呈膨胀性生长,而非浸润性生长。 预后较好。 二、家族性腺瘤性息肉病 家族性腺瘤性息肉病(FAP)是一种常染色体显性遗传性疾病,由APC突变导致。肠道内满布息肉,从数十至数百,甚至上千。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。患者由于长期消耗,常出现贫血、体重减轻。此病的严重性在于癌变率高,而且癌变常不限于一处,为“多中心”。患者12、13岁即可出现腺瘤性息肉,20岁时息肉已遍布大肠,如不及时治疗,40岁以前几乎所有病例出现癌变。FAP需要切除全部结肠。 三、MUTYH相关性息肉病 MUTYH相关性息肉病(MAP)是由于MUTYH基因突变导致的常染色体隐性遗传病,与家族性腺瘤性息肉病的表现非常相似。但在基因检测中并没有发现APC基因突变,同时也没有肿瘤微卫星不稳定状态。但是一旦这个家伙露出“獠牙”,受害者会面临更多威胁——伴随MUTYH基因突变的患者其结直肠癌发病风险明显增高。 四、Gardner综合征(GS) 是一种少见的常染色体显性遗传病,其三大特征为:结直肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤。 五、胶质瘤息肉病综合征(Turcot综合征)是一种临床罕见的FAP临床亚型,其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。 六、黑斑息肉病(PJS) 与SKT11基因突变相关。皮肤黏膜色斑、胃肠道错构瘤息肉和家族遗传为其三大临床特征。在童年时期可出现典型的皮肤粘膜黑斑和/或肠套叠、肠梗阻或出血。随着年龄的增长,息肉恶变的风险随之增高。息肉可以在整个肠道内出现。 七、家族性幼年性结肠息肉病(FJIPC) 常染色体显性遗传,主要与SMAD4或BMPR1A基因突变相关。此幼年非彼幼年,“幼年性”并不是指患者的发病年龄小,而是指息肉的组织学性质。FJIPC也有“乐于助癌”的“美德”,它可使结直肠、小肠、胃和胰腺癌的发生风险大大增加。一些家族性幼年性结肠息肉病患者可并发先天性疾病,如杵状指(趾)、肥大性肺性骨关节病、脑积水、唇裂、腭裂、先天性心脏病等。SMAD4突变携带者有时会发生遗传性相关的毛细血管出血,表现为反复的鼻出血,皮肤黏膜或肺毛细血管扩张,脑或肝脏动静脉畸形。 八、PTEN错构瘤综合征(PHTS) PTEN基因突变而引起的常染色体显性遗传病,包括Cowden综合征和BRRS综合征。Cowden综合征表现为结直肠多发性错构瘤息肉病、面部小丘疹、肢端角化病和口腔黏膜乳头状瘤。大部分的病例伴有甲状腺和乳腺病变。BRRS综合征也是一种由PTEN突变引起的常染色体显性遗传病,以结直肠息肉病、大头畸形、脂肪瘤病、血管瘤病和生殖器着色斑病为主要的临床特征。
发病机制1. 传统观点认为 FD 的发病与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性相关; 2. 幽门螺杆菌感染:H.pylori 感染造成胃泌素及胃促生长素分泌紊乱、十二指肠酸敏感性增加、胃动力受损均可导致 FD 的发生,且研究表明根除 H.pylori 可使 FD 症状得到长期缓解; 3. 一般感染:消化道低度炎症引起消化道黏膜屏障功能障碍,使得消化道对酸和脂肪的敏感性增加,进一步影响脑肠轴反射,引起胃肠动力障碍。胃肠炎可引起 FD 或 FD 合并 IBS。当感染累及胃和近端小肠时,多引起 FD,而当感染累及远端小肠或结肠时,多表现为 IBS。当感染累及全消化道时则可能出现 FD 和 IBS 重叠综合征。 4. 十二指肠炎症,特别是嗜酸性粒细胞增多可引起 FD; 5. 食物不耐受、过敏、高脂饮食等也可导致 FD 的发生; 6. 社会心理因素,特别是焦虑,与 FD 的发病显著相关。 一般,餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性、胃排空延迟等多引起 PDS,而 H.pylori 感染、脑肠轴反射异常、消化道酸暴露、消化道感染等与 EPS 相关。 临床表现FD?是一组临床综合征,主要表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、食欲不振等症状。上述症状可持续亦可表现为反复发作,在病程中,症状也可能发生变化,是消化科最常见的一种非器质性胃肠病。 1. 早饱:进食后不久即有饱腹感,导致饮食摄入减少; 2. 上腹胀:多发生于餐后,可呈持续性或表现为进餐后加重; 3. 常伴有嗳气、反酸,但恶心、呕吐不常见; 4. 部分患者同时存在睡眠欠佳、头痛等精神症状,或具有焦虑、抑郁情绪。 诊断该病诊断是一种排他性诊断,主要遵循罗马 III 标准。诊断要点如下: 1. 具有一项或多项引起患者不适的症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等; 2. 无器质性疾病可以解释上述症状; 3. 诊断前 6 个月出现症状,一年中症状存在时间累积超过 3 个月; 4. 对于存在消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等「报警症状和体征」的患者,需进行彻底检查以找到病因。 5. 对于年龄小于 45 岁且不存在「报警症状和体征」者,可通过三大常规、肝肾功能、腹部 B 超等基本检查辅助诊断。也可给予诊断性治疗 2~4 周,治疗无效且消化不良症状进行性加重的患者需进一步检查明确病因。 分类根据症状是否与进餐相关可以分为两大类: 1. 餐后不适综合征(PDS):消化不良症状与进餐有关,多表现为早饱及餐后腹胀; 2. 上腹痛综合征(EPS):为非进餐性相关消化不良,症状主要表现为上腹痛或上腹烧灼感。 治疗FD 的治疗主要是对症治疗,用药以经验性为主,治疗中主要遵循综合治疗和个体化治疗原则。 1. 安慰剂:安慰剂治疗可使 30% 左右的患者 FD 症状获得缓解; 2. 促胃肠动力药物:促胃肠动力药物可使 60% 左右的 FD 患者获益。但甲氧氯普胺治疗效果不确切且存在一定的副作用,并不推荐用于 FD 的治疗。 3. H.pylori 根除治疗:H.pylori 根除治疗效果优于安慰剂组,尤其可以使 EPS 型患者获益; 4. 抑酸治疗:抑酸治疗主要包括两种药物,质子泵抑制剂和 H2 受体阻断剂。临床研究表明,质子泵抑制剂可使反流型患者获益,但对于动力障碍型患者疗效不显著,而 H2 受体阻断剂与安慰剂治疗相比无明显优势。 5. 胃粘膜保护剂:包括铋剂在内的胃粘膜保护药物并无显著优于安慰剂的治疗效果。 6. 抗抑郁/抗焦虑药物:因脑肠轴功能失常参与 FD 的发病,所以抗抑郁药物可能对 FD 症状缓解有效,而研究也表明抗抑郁治疗对 FD 治疗的效果优于安慰剂。使用抗抑郁治疗药物时,优先选用三环类抗抑郁药物,而非 5-HT 再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂。 因社会心理因素对 FD 的发病具有一定的作用,而现有的药物 FD 治疗效果有限,所以针对 FD 的治疗不能忽略一般性治疗,如向患者解释该病为非器质性病变,不影响寿命,减轻患者的紧张、焦虑情绪。指导患者改善生活习惯,避免暴饮暴食,规律进食,减少高脂肪食物摄入等。 难治性FD的治疗1. 在质子泵抑制剂使用无效后给予 H2 受体拮抗剂仍可能获得症状缓解; 2. 药物联合心理治疗可能具有一定的效果; 3. 若采用上述策略后,患者主诉仍为疼痛,可考虑给予足量的三环类抗抑郁药、抗焦虑药物联合抗抑郁药物、抗抑郁药物联合普瑞巴林或加巴喷丁,但不推荐使用阿片类药物。